Dental XL is een mondzorgpraktijk met diverse disciplines. Onze tandartsen, endodontoloog, implantologen, de mondhygiëniste, de fysiotherapeute, (preventie)assistenten en balie-medewerkers staan van maandag tot en met vrijdag van 08:00 uur tot 17:00 uur voor u klaar!

Bent u nog geen patiënt bij ons? U bent van harte welkom bij Dental XL.

Inschrijven

Wij heten u graag van harte welkom als nieuwe patiënt. U kunt hiervoor onderstaand inschrijfformulier gebruiken, telefonisch contact opnemen
via 070 783 00 00 of een mail sturen naar: balie@dentalxl.nl.

Neemt u tijdens uw eerste bezoek aan onze praktijk de volgende zaken mee?

  • Uw gegevens van uw vorige tandarts (bij voorkeur voorafgaand aan uw bezoek aan ons toegestuurd per mail).
  • Een geldig legitimatiebewijs.
  • De pas van uw zorgverzekeraar.


Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord